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疫情中老人死亡率66%、新冠疫情+老龄化时代,如何开拓老年健康险市场?
2021-07-21发布 来源:AgeLifePro 浏览:

原创:专注老年商业创新 

来源:AgeLifePro

健康险市场迎来历史发展契机。

引言:

610日,广州首例新冠患者郭阿婆出院。虽然阿婆十分开朗乐观,但是,在新冠肺炎疫情下,我们看到,老年人显得更加脆弱,如果加上各种基础疾病,转重症的概率是其余年龄段的好几倍:据联合国人口事务统计,疫情中老年人死亡率高达66%

疫情让用户健康保障意识迅速提升,健康险市场迎来历史发展契机,增速远超其他险种。

业内人士的共识是健康险市场大有可为,但是问题在于,如今健康险市场集中程度高,行业竞争逐渐激烈,“内卷化”初现端倪。

2019年各大保险公司的收入规模来看,人身险公司(共91家)的健康险原保费收入占比88%,财险公司(共73家)收入仅占12%。其中,人身险公司CR10的收入占比为78%,市场呈高度集中之势;专业健康险公司占比仅为4%,唯有人保健康位列CR10

与此同时,各大保险公司如中国平安、中国人寿、中国太保、新华保险等上积极布局健康险,抢占健康险市场,其健康险收入占比逐年增加,行业竞争加剧。

该如何破解健康险行业的“内卷化”?唯有创新。

在健康险行业发展从2.03.0时代过渡时期,如何创新方案,解决行业痛点,开拓老年健康险市场呢?AgeLifePro认为问题的症结在于供给与需求的错配,亟需来一场健康险的供给侧改革

方兴未艾的健康险:

机遇与危机并存

一场新冠疫情,给健康险带来了两大机遇。

机遇一:人们投保意愿上涨。

健康险原保费连续攀升十年,截至2020年已达8173亿元,按照银保监会预期,未来健康险原保费将会持续上扬,目标是在2025年达到两万亿保费。

与寿险相比,健康险原保费收入明显高于寿险,特别是在2月疫情初期,寿险负增长,健康险却逆势上扬,表明人群的健康险投保意愿有较大提高。

机遇二:互联网健康险快速发展,在线问诊受老年人青睐。

截至2019年,互联网健康险保费已超200亿,占比12.7%;预计2021年线下消费将继续受影响,利好互联网健康险,这一数字或将超300亿。

据报告,2018年预约挂号的61岁以上老年人就已占比30.5%;2020年,中老年网民已达2.6亿,随着老年人对互联网的适应,这一比例会持续推高。

但是,目前的健康险在保险深度、密度上均落后于成熟国家,其保障作用有限。

虽然2010-2020年我国的保险深度和密度都保持增长,但增速较慢:十年间保险密度增速平均为仅为27%、保险深度增速不曾超过1%。截至2019年,我国的保险密度为每人505/年,预计2020年升至575元,远低于日本、德国等发达国家的3000-4000/(人*年)。

此外,当前在我国,商业健康保险的赔付支出占比低,截至2019这一比例为3.6%,远低于发达国家的10%2017);商业健康险的渗透率不足10%,这表明我国健康险的补充保障作用仍未充分激发。

盈利难,行业发展需闯“关”:

需求与供给错位

尽管有政策助力,技术加持,经济发展等利好因素,健康险市场有广阔前景。但目前进军健康险市场的各大企业常遭“滑铁卢”,困境重重。

各司公开数据显示,2015-2019年间各大保险公司均出现过亏损现象,太保安联健康连续数年亏损,仅有人保健康、平安健康和昆仑健康实现微薄盈利。截至2019年,新成立的复星联合健康和瑞华健康尚未实现盈利,亟需创新经营方式,帮助公司增收、降本。

那么,是什么导致健康险业务盈利难呢?归结起来有四大原因:产品设计难突破、营销销售获客难、核保理赔风险高、保险与服务断层。

这四大原因导致健康险单价低,保单数量少、销售成本高、管理效率低、赔付率高等问题,进而导致各公司的健康险业务收入低而成本高,盈利难,陷入困局。AgeLifePro分析,这四个原因都指向一个本质:产品/服务供给与需求的错位。

据《中国卫生统计年鉴2020》报告,201865岁以上老人两周就诊率逾30%,增长速度在其余各年龄群中最快;而患病率最高的则是循环系统疾病和呼吸系统疾病等以老年为主的慢性疾病,65岁及以上老年人患病率5年来维持在50%以上。我们看到,老年人的医疗健康问题渐显严峻:

据国家心血管病中心预测,2010~2030年,仅老龄化就使得心血管病事件(心绞痛、心肌梗死、心脏猝死)发生率上升50%以上。

经济学人智库研究表明,随着全球老龄化的不断深化,预计阿尔兹海默症患者人数每20年将翻一番。按照中国现有认知症人数1507万估算,这一数字届时将超3000万。

众所周知,慢性病治疗期长,就诊率低,许多老年人往往身患数种疾病,存在多重用药和药物副作用的问题,这些都加重了医疗支出负担。据中国老年保健协会预测,到2030年,老龄化将导致慢性非传染性疾病的负担至少增加40%

面对如此庞大的的老年医疗健康需求,健康险行业似乎还在门外徘徊,未能将其有效转化,其原因何在?

首先,产品同质化严重,忽视长期险和护理险。

►短疾险居多,长期险匮乏。

市面上的险种多为医疗保险和疾病保险,两者占比高达96%。剩下的4%为失能收入损失险、医疗意外险和护理保险,产品数量极其有限。而一年期保险占比83.7%,一年以上或者保证续保的产品选择匮乏。

但许多慢性病老人、失能老人和认知症老人最需要的是长期疾病险以及妥帖的健康管理,目前市面上的产品明显不能很好满足这部分老人的需求。

其次,健康险赔付率高,服务与保险之间缺乏联动。

2017年出台政策规范健康险产品市场后,我国健康险的收入增速持续低于赔付增速。造成这一状况的主要原因之一是医疗健康保险服务和保险的连接不足。

不同的老年人,其需求关注度也不同,如失能老人和失智老人最需要的是生活照料和医疗保健,他们需要健康管理,及时跟踪、干预和评估老年人的健康状况。但当前我国健康险提供的医疗健康服务的深度不足,在诊前、诊中和诊后均存在环节缺失,服务不足的情况,亟待加强。

最后,人身险的销售不规范,理赔效率低,客户对该环节的投诉占比高。

销售和理赔仍然是投诉的重点事项。据统计,2020第三季度涉及人身保险公司的投诉中,销售纠纷8166件(占比41.1%),理赔纠纷3052件(占比43.5%)。

在销售环节,消费者投诉的主要是代理人夸大保险责任或收益、未充分告知节约损失和满期给付年限等问题,反映消费者对代理人缺乏信任;而在理赔环节,主要是理赔时效慢、理赔金额争议和理赔资料繁琐等问题。在老龄化时代,由于老人的生理和心理上的变化,这些问题会对保险公司造成较大影响。

健康险如何破局?

精准对接需求,创新TPA模式。

前文已述,老年人的医疗健康需求庞大,且随着老龄化的加速,这一需求将快速增加。健康险行业应该如何消化这部分需求,抓住万一健康险市场?AgeLifePro认为应该立足老年人的不同需求,创新TPA模式,为老年人提供疾病预防、管理和治疗等全方位服务。

►传统TPA转型:综合类服务商

近年来传统TPA公司积极向“MGA+SaaS+TPA”业务模式转变。

传统的TPA公司是指链接医疗服务和健康保险,相对独立地参与到医疗结算、核保理赔等健康险运营的公司。MGA是指保险专业代理机构在承办基本的保险销售业务之外,也接受保险公司委托宣传营销、核保理赔和风险管理等业务。SaaS则是指通过软件提供服务。

这一模式创新的优势在于:与MGA模式公司合作可以降低产品开发和运营成本,拓展销售渠道;SaaS系统负责协助就诊和理赔服务,具有宣传作用以帮助公司获得市场影响力。这种新模式致力于实现健康保险体系与健康服务的深度融合,整合健康管理、大数据和风控以及药品福利管理等服务,提供一站式解决方案;同时,积极拥抱医疗大数据技术、医学物联网、互联网医疗等新兴技术,链接线下专业医疗团队和线上人工智能,不同程度地参与到产品设计、销售制定等环节。

►以妙健康为例:数字化健康管理

妙健康依托于“物联网大数据平台”(妙+)、健康风险分级管理平台H)和人工智能健康干预平台M)为保险公司和企业赋能。

+平台链接超过90%的智能设备(如智能手环、血压计和血糖仪),积累如睡眠、心率等用户健康数据,以便保险公司能根据不同客户需求定制解决方案。老年人穿戴这些智能设备,即可居家获取健康数据。

H平台通过内外部数据、用户健康档案,生成用户画像,并进行健康风险评估,为下一步医学干预提供参考。

M平台利用AI及大数据技术,建立管理方案库,为用户智能推荐健康任务,进行生活方式

干预,个性化定制健康管理计划。

此外,妙健康还推出了药企药店+慢病管理解决方案,联合大型保险公司共同推出基于商业保险的健康权益直赔服务。

一方面,药企与用户直接建立联系,获得一手用户数据,了解药品需求,能够协助保险公司设计产品、提供销售方案等,从而为患者争取药品折扣、为保险公司降低风险、为药企拓宽市场、为自身获得服务利润;

另一方面,药品赔付控费,药店顾客转化保险会员,拓宽了保险公司的前端获客渠道。

有数据显示,2020年国家开展了三批药品采集,第三批药品药价平均降幅为53%,最高降幅达97%,可节约539亿元左右,这意味着药品集采已经常态化。药品集采的实施除了利于医保和医务人员外,同时也推进了药企创新转型以及医药流通供应链的重构。

“保险+服务:联合健康集团的启示

美国联合健康集团(United Health Group)是美国最大的商业健康保险公司,在《财富》杂志2020 年发布的世界 500 强排行榜中位列第 15。不同于国内健康险的商业模式,联合健康集团采取的是管理式医疗,即结合商业保险和医疗服务(如医院),保险公司将医疗机构和患者纳入同一体系中,双方协同为投保者提供相关服务。这种经营模式的优点就在于能有效节约成本,降低赔付率。

(一)业务多元化,服务多样化

在管理式医疗模式的基础之上,联合健康集团的业务板块分为两大部分:健康保险和健康服务。其基本架构如下图所示:

1.健康保险业务分为四大模块

1)企业和个人业务主要面向大中小集团或企业、公共部门和个人。对于大中型企业,其一般都有自己的健康保险计划,因而联合健康只负责协调资源,提供转诊、专业护理等服务,并收取一定的费用。而其余的小企业、公共部门和个人,则主要向其出售3类健康险产品:传统产品(PPO 模式的会员折扣保费);参与性产品(高免赔额、部分有免税功能);临床医药产品。2020年该模块收入占比28%

2)老年人业务仅限为50岁以上老年人提供除政府医疗保险以外的疾病治疗和预防保健类产品,包括保险优惠(享有牙科、视力等附赠服务)、医药处方保险(处方药价格优惠)和医药补充保险等多种服务(享个人自费免赔额和共保额)。由于其主要为渠道客户(与美国退休人员协会合作),集中降低了营销成本,本模块业务在2020年占其健康险业务收入的45%,成为该集团收益最良好的业务板块。

3)政府医疗补助业务是为诸如残疾人士、经济困难等弱势群体提供医疗保险。据统计,2015-2020年本模块业务年复合增长率为8.3%,为营业收入(2020年占比24%,同比增长9%)增速最快的业务板块。

4)国际业务的服务对象为需要转诊美国和远程医疗的个人(主要为跨国企业员工),通过Amil这个巴西公司平台目前已为130 多个国家为近 600 万人提供保险服务。

2.健康服务业务协同三方提供

1)健康管理(OptumHealth)。截至20201231日,OptumHealth已为约9800万人的生理、心理及健康相关财务需要提供支持。该业务为Opyum中营业收入增长最高的板块,2020年增长率达31%,超过了OptumRx18%

2)健康信息科技(OptumInsight)。致力于为政府、保险公司和生物技术公司等提供医疗信息、数据管理和咨询等服务。该业务板块2020年利润率达25.2%,远超其余两个子服务板块。

3)药品福利服务(OptumRx)。通过多方资源协调,以有效管理药品费用。主要服务内容包括:药品采购、药品目录管理、处方集管理、处方审核、药品流通、健康管理。本业务是Optum中营业收入最高的业务板块,2020年的营业收入为875亿美元。

(二)超强前端获客能力,高效强力控费手段

1.保险和服务双管齐下:导流、服务、规模齐增长

一方面,健康保险承担前端获客功能,稳定的内部客户打下了营收的半壁江山:公司财报显示,2020年健康服务总收入中59%来源于集团内部客户。

其中OptumHealth/OptumInsight/OptumRx/收入中内部客户来源占比分别为56%/64%/60%

另一方面,健康服务为健康保险协调折扣医疗服务,提供医疗方案和药品管理,同时监控医疗行为,避免过度医疗和资源浪费。

2.有效的控费方式:控制、介入和识别

►控制支付方式:按人头付费,避免传统报销模式造成的资源浪费。

►介入医疗行为:

优化治疗方案。制定药品目录管理,严控药品用度。

预防健康管理。联合健康推出eSync平台,根据内外部数据构建用户画像,为用户量身定制健康管理方案。

监控诊疗效果。出院后对诊疗效果和再入院率进行监控考核。

►新技术有效识别风险:利用健康数据识别欺诈风险、高风险人群,一方面进行精准定价,另一方面精准锁定高风险人群进行预防性健康管理,从而降低理赔风险。

从美国联合健康集团的案例可以得到几点启示:首先,企业要和政府营造良好的政商关系,以赢得依托政策为公民提供健康服务的机会;其次,老年人健康保险业务应该是公司关注的重中之重,特别是在老龄化进程加速的今天;

最后,要乘上技术发展的快车,依托大数据、物联网、AI5G等新技术,实现健康保险和健康服务的联通,打通纵向(医患企)和横向(医疗机构-保险公司-药品企业)关节,真正实现全流程有机连接。

结语:

美国的商业健康保险的赔付支出在医疗卫生总费用中占比高达37%,而我国该比例还不到5%,未来我国商业健康保险的市场空间仍然十分巨大。

当前健康险的各种创新仍在探索期,许多创新还在借鉴国外经验阶段,未能实现本土化。

随着老龄人口的增多,未来在产品创新和转型方面可以针对老年人生理和心理需求设计更个性化和多样化的“适老化”产品;在建立行业生态方面要兼顾老年人的使用习惯,为其开通适当的线上服务并加强线下服务的供给和质量。

■ 参考文献

1.2021易凯资本中国健康产业白皮书医疗与健康服务篇

2.专访平安健康险董事长朱友刚:如何冲出健康险市场的竞争峡谷

3.美国第一大健康险公司联合健康集团,商业模式探索

4.一文读懂美国联合健康保险+服务业务模式

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